Анотація до роботи:

Шевчук І. М. Діагностика ступеня тяжкості панкреонекрозу та етапне хірургічне лікування хворих на гострий панкреатит і його ускладнення. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія.

Івано–Франківська державна медична академія, Івано–Франківськ, 2002.

У дисертаційній роботі розроблено і впроваджено в практику нові способи діагностики некротичного панкреатиту і його ускладнень за визначенням концентрації метану в крові, ранньої ознаки запальної інфільтрації жирової клітковини заочеревинного простору – симптому “торочкуватості”. Представлено результати застосування лікувальної тактики у хворих на гострий панкреатит, яка передбачає пріоритетне використання мініінвазивних методів, переважно в ензимно–токсичній фазі захворювання, за наявності локальних ускладнень некротичного панкреатиту та виконання лапаротомних втручань – зазвичай, у період гнійно–септичних ускладнень панкреонекрозу. Запропоновано спосіб лікування хворих із ферментним перитонітом за допомогою перитонеального діалізу з використанням полійонних розчинів, збалансованих з плазмою крові. Встановлено, що операцією вибору в період гнійно–септичних ускладнень є панкреатосеквестректомія з видаленням усіх некротизованих тканин підшлункової залози і парапанкреатичної клітковини, доповнена тривалим післяопераційним лаважем сальникової сумки. Застосування запропонованих підходів до діагностики та лікування дозволило зменшити післяопераційну летальність хворих з важким перебігом гострого панкреатиту з 26 до 11,6%.

Дисертаційна робота містить новий напрямок до розв’язання наукової проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих з гострим некротичним панкреатитом. Він передбачає застосування для оцінки тяжкості панкреонекрозу визначення об’ємної концентрації метану в крові, ультразвукового дослідження з допплерографічним картуванням, комп’ютерної томографії з контрастним підсиленням та патогенетично обґрунтованого етапного хірургічного лікування, відповідно до періоду захворювання і обсягу ураження підшлункової залози з пріоритетним використанням мініінвазивних хірургічних втручань у ранній, ензимно–токсичній, фазі захворювання, за наявності локальних постнекротичних ускладнень та виконання лапаротомного втручання, зазвичай, у період гнійно–септичних ускладнень панкреонекрозу.

1. Застосування запропонованого нашого методу визначення об’ємної концентрації метану в малих обсягах крові показало, що його чутливість сягає 92%, він простий у виконанні і корелює з обсягом ураження підшлункової залози.

2. Об’ємна концентрація метану в крові хворих з інтерстиціальним панкреатитом становить 0,00032 ± 0,0001%, при некротичних формах захворювання його концентрація істотно зростає: при гострому некротичному панкреатиті, ускладненому парапанкреатичним інфільтратом – до 0,0011 ± 0,0002%, тобто у 3,4 разу; гострому некротичному панкреатиті, ускладненому ферментним перитонітом – до 0,0016 ± 0,0004%, тобто у 10,7 разу; поширених формах інфікованого панкреонекрозу, які часто ускладнюються сепсисом і поліорганною недостатністю – до 0,0067 ± 0,0009%, тобто у 20,9 разу.

3. Основними методами діагностики гострого панкреатиту слід вважати лабораторні, ультразвукове дослідження, контрастну комп’ютерну томографію, визначення газового складу крові. Визначення симптому “торочкуватості” за вислідами комп’ютерної томографії у 41,9% хворих з гострим некротичним панкреатитом є достовірною ранньою ознакою запальної інфільтрації жирової клітковини заочеревинного простору, що при несприятливому перебігу захворювання може трансформуватися у флегмону.

4. Основним методом лікування хворих на гострий панкреатит слід вважати комплексну інтенсивну консервативну терапію з внутрішньовенними інфузіями перфторану в дозі 2–5 мг на 1 кг маси тіла хворого, що є ефективним засобом запобігання гемодинамічних розладів і респіраторного дистрес– синдрому. Виконання ранньої лапаротомії виправдане тільки при гострому біліарному панкреатиті ускладненому деструктивним холециститом з наростанням обтураційної жовтяниці, яку не можна усунути з допомогою ендоскопічної папілосфінктеротомії, гнійним холангітом та розлитим перитонітом.

5. У хворих на гострий некротичний панкреатит, ускладнений розлитим ферментним перитонітом, показано здійснення ранньої лапароскопічної операції за опрацьованим нашим методом інтермітуючого перитонеального діалізу з використанням полійонних розчинів, збалансованих за електролітним складом з плазмою крові. Виконання такої операції дозволило у 61,7% хворих забезпечити сприятливий перебіг панкреонекрозу, уникнути лапаротомії, запобігти наростанню поліорганної недостатності.

6. За наявності гострих скупчень ексудату в сальниковій сумці в обсязі не менше 80–100 мл та її ізольованого абсцесу показане мініінвазивне втручання, зокрема, черезшкірна пункція й дренування сальникової сумки під контролем ультразвукового дослідження. Здійснення такого втручання дозволило уникнути лапаротомії у 76,6% хворих.

7. Основними показаннями до лапаротомії є наявність гнійно–септичних ускладнень панкреонекрозу, перебіг асептичного панкреонекрозу з розвитком поліорганної недостатності, на підставі клінічних даних, результатів ультразвукового дослідження, контрастної комп’ютерної томографії та визначення в крові обсяжної концентрації метану, яка становить 0,005% і вище.

8. Основним методом оперативного втручання у хворих з гострим некротичним панкреатитом вважаємо видалення некротизованих тканин підшлункової залози з формуванням замкненої сальникової сумки і наступним постійним промиванням її розчинами антисептиків до повного припинення виділення тканинного детриту.

9. Впровадження опрацьованих підходів до лікування хворих з гострим некротичним панкреатитом і його ускладненнями на підставі застосування запропонованих методів діагностики та індивідуалізованої етапної хірургічної тактики з широким використанням мініінвазивних методів та оперативних втручань з формуванням замкненої сальникової сумки і наступним тривалим промиванням її розчинами антисептиків дозволило знизити післяопераційну летальність із 26 до 11,6%.

Публікації автора:

1. Шевчук І. М. Особливості комплексної хірургічної тактики при некротичному панкреатиті // Галиц. лік. вісн. – 1997. – Т. 4, число 3. – С. 66–69.

2. Комплексна інтенсивна терапія і анестезіологічне забезпечення оперативного втручання у хворих з некротичним панкреатитом / І. М. Шевчук, І. Ю. Пулик, С. А. Кахно, О. М. Легун, М. М. Незнакомцев, О. Л. Ткачук, Ю. М. Меланюк // Клін. хірургія. – 1998. – № 1. – С. 22–24.

3. Шевчук І. М. Комплексна хірургічна тактика лікування хворих з некротичним панкреатитом // Клін. хірургія. – 1998. – № 3. – С. 18–19.

4. Шевчук І. М. Хірургічне лікування гострого панкреатиту // Галиц. лік. вісн. – 1998. – Т. 5, число 3. – С. 98–100.

5. Шевчук І. М. Малоінвазивні втручання в хірургічному лікуванні деструктивного панкреатиту // Шпитал. хірургія. – 1999. – № 2. – С. 50–53.

6. Шевчук І. М. Хірургічне лікування деструктивного панкреатиту // Вісн. морської медицини. – 1999. – № 2. – С. 99.

7. Шевчук І. М. Хірургічне лікування гострого панкреатиту // Клін. хірургія. – 1999. – № 4. – С. 9-12.

8. Шевчук І. М. Лікування некротичного панкреатиту // Шпитал. хірургія. – 2000. – № 1. –С. 35–39.

9. Шевчук М. Г., Шевчук І. М., Побуцький О. О. Сучасні методичні підходи до лікування гострого некротичного панкреатиту // Шпитал. хірургія. – 2000. – № 2. – С. 121–127.

10. Шевчук І. М. Спосіб діагностики панкреонекрозу // Шпитал. хірургія. – 2000. – № 3. –С. 19–21.

11. Шевчук І. М., Тітов І. І., Герега І. І. Особливості клінічного перебігу ензимної токсемії та сепсису при панкреонекрозі та його хірургічне лікування // Шпитал. хірургія. – 2000. – № 4. – С. 25–28.

12. Шевчук І. М., Ткачук О. Л. Мініінвазивні втручання з приводу поєднаних захворювань позапечінкових жовчних проток та підшлункової залози // Клін. хірургія. – 2000. – № 3. – С. 17–19.

13. Возможности чрескожного вмешательства под контролем ультразвукового исследования в комплексе лечения тяжелого некротического панкреатита / В. М. Копчак, Г. Ю. Мошковский, И. М. Шевчук, В. В. Крыжевский, В. В. Черный, С. И. Щербина, И. М. Тодуров // Клін. хірургія. – 2000. – № 4. – С. 11–13.

14. Шевчук І. М. Діагностика глибини панкреонекрозу з використанням методу газової хроматографії // Клін. хірургія. – 2000. – № 8. – С. 11–13.

15. Шевчук І. М. Хірургічне лікування гострого деструктивного панкреатиту з використанням лапароскопії та перитонеального діалізу // Клін. хірургія. – 2000. – № 11. – С. 24–27.

16. Шевчук І. М. Комп’ютерна та ультразвукова діагностика деструктивного панкреатиту // Клін. хірургія. – 2000. – № 12. – С. 8–10.

17. Побуцький О. О., Шевчук І. М., Збирак І. М. Лікування ендотоксикозу при гострому некротичному панкреатиті // Acta Medica Leopoliensia. Львів. мед. часопис. – 2000. – Т. 6, № 1. –С. 69–71.

18. Шевчук І. М., Побуцький О. О. Гострий некротичний панкреатит: сучасні погляди на консервативні методи лікування // Галиц. лік. вісн. – 2000. – Т. 7, число 3. – С. 129–133.

19. Роль пункційних втручань в лікуванні ускладнень некротичного панкреатиту та інших захворювань органів черевної порожнини / І. М. Шевчук, А. М. Сєрна, І. В. Рєзник, Л. М. Федунків // Галиц. лік. вісн. – 2000. – Т. 7, число 4. – С. 128–130.

20. Шевчук І. М. Діагностика та лікування гострого біліарного панкреатиту // Галиц. лік. вісн. – 2001. – Т. 8, число 1. – С. 127–129.

21. Шевчук І. М., Тітов І. І. Вплив перфторану на перебіг синдрому гострого легеневого пошкодження у хворих на деструктивний панкреатит // Клін. хірургія. – 2001. – № 3. – С. 12–15.

22. Ультразвукова діагностика гострого панкреатиту / І. М. Шевчук, В. М. Рижик, А. М. Сєрна, І. В. Рєзник, Л. М. Федунків // Галиц. лік. вісн. – 2001. – Т. 8, число 3. –С. 110–112.

23. Шевчук І. М. Комплексна хірургічна тактика з використанням мініінвазивних методів лікування хворих з некротичним панкреатитом // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: Зб. робіт наук. конф., присвяч. 80–річчю з дня народження акад. О. О. Шалімова (Київ, 21–23 січня, 1998 р.). – К.: Клін. хірургія, 1998. – С. 159–161.

24. Шевчук І. М. Алгоритм профілактики гнійно–септичних ускладнень некротичного панкреатиту // II конгр. хірургів України: Зб. наук. робіт (Донецьк, 4–8 жовт., 1998 р.). – Київ: Донецьк: Клін. хірургія, 1998. – С. 139–140.

25. Патент № 17511 А, Україна, МПК А 61 В 5/14. Спосіб визначення метану в крові / В. М. Копчак, І. М. Шевчук, О. В. Пиптюк, І. М. Замулинський, І. М. Гошовський (Україна). – Заявл. 29. 01. 1996; Опубл. 06. 05. 1997 // Бюл. № 5.

26. Патент № 20638 А, Україна, МПК А 61 В 5/14. Спосіб діагностики панкреонекрозу / В. М. Копчак, І. М. Шевчук (Україна). – Заявл. 12. 03. 97; Опубл. 05. 08. 97 // Бюл. № 1.

27. Патент № 29195 А, Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб лікування гострого перитоніту / В. М. Копчак, І. М. Шевчук (Україна). – Заявл. 28. 01. 98; Опубл. 29. 12. 99 // Бюл. № 8.

28. Патент № 36393 А, Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб зовнішнього дренування жовчних шляхів / В. М. Копчак, О. Л. Ткачук, І. М. Шевчук (Україна). – Заявл. 14. 12. 99; Опубл. 16. 04. 01 // Бюл. № 3.

29. Патент № 36392 А, Україна, МПК А 61 В 6/03. Спосіб діагностики заочеревинної флегмони у хворих з гострим панкреатитом / В. М. Копчак, І. М. Шевчук, В. М. Рижик, О. Л. Ткачук, І. В. Резник (Україна). – Заявл. 14. 12. 99; Опубл. 16. 04. 01 // Бюл. № 3.

30. Шевчук І. М. Лікування деструктивного панкреатиту // Тези доп. ХVII обл. наук. конф. молодих вчених–медиків. – Івано–Франківськ, 1992. – С. 68.

31. Екстракорпоральна сорбційна детоксикація в комплексному лікуванні хворих з механічною жовтяницею / М. Г. Шевчук, М. Д. Василюк, Є. А. Остапенко, Р. П. Герич, В. М. Процюк, А. Л. Шаповал, О. Л. Ткачук, І. М. Шевчук // Материалы науч. –практ. конф. “Актуальные вопросы физиологических аспектов гравитационной хирургии, детоксикации и перитонеального диализа в клинической практике”. – Хмельницкий, 1994. – С. 12–14.

32. Шевчук І. М. Принципи лікування гострого деструктивного панкреатиту і його ускладнень // Актуальні питання медицини: Тези доп. Міжнар. конгр. молодих вчених–українців. – Івано–Франківськ, 1995. – С. 110–111.

33. Лапароскопічна діагностика і лікування патології жовчевих шляхів і підшлункової залози / М. Г. Шевчук, Є. А. Остапенко, С. А. Кахно, І. М. Шевчук, Ю. М. Маланюк // Материалы респ. науч. –практ. конф. “Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков”. – К., 1996. – С. 55–57.

34. Шевчук І. М., Ткачук О. Л. Комплексна діагностика та лікування холецистогенних панкреатитів з використанням лапароскопії // Материалы респ. науч. –практ. конф. “Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков”. – К., 1996. – С. 59.

35. Застосування лапароскопічного методу в лікуванні гострого панкреатиту / С. А. Кахно, Є. А. Остапенко, І. М. Шевчук // Матеріали ювіл. наук. –практ. конф., присвяч. 25–річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги”. – Львів, 1997. – Кн. 1. – С. 110.

36. Лікування некротичного панкреатиту з використанням лапароскопічної техніки і перитонеального діалізу / І. М. Шевчук, С. А. Кахно, Є. А. Остапенко, О. Л. Ткачук, І. Ю. Пулик // Матеріали респ. семінару “Роль і місце екстракорпоральних методів детоксикації в інтенсивній терапії”. – Івано–Франківськ, 1997. – С. 12–14.

37. Лапароскопічні операції при ускладненій жовчнокам’яній хворобі та гострому панкреатиті / М. Г. Шевчук, Є. А. Остапенко, С. А. Кахно, О. Л. Ткачук, І. М. Шевчук, Ю. М. Меланюк // “Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії”: Зб. робіт наук. конф., присвяч. 80–річчю з дня народження акад. О. О. Шалімова (Київ, 21–23 січня, 1998 р.). – К. : Клін. хірургія, 1998. – С. 305–306.

38. Комплексне лікування гострого некротичного панкреатиту з використанням лапароскопії / І. М. Шевчук, С. А. Кахно, Є. А. Остапенко, А. О. Вацеба // Новые технологии в хирургии: Сб. науч. работ, посвящ. 75–летию кафедры хирургии КМАПО МЗ Украины / Под общ. ред. В. И. Мамчича. –К. : Арт График, 1997. – С. 82–83.

39. Дворічний досвід лапароскопічних оперативних втручань при захворюваннях біліарно–панкреатичної зони / М. Г. Шевчук, Є. А. Остапенко, С. А. Кахно, Р. П. Герич, І. М. Шевчук, О. Л. Ткачук, А. Л. Шаповал, Ю. М. Меланюй, А. О. Вацеба // Матеріали міжнар. наук. конф. “Актуальні питання сучасної хірургії”, присвяч. 100–річчю з дня народження проф. О. В. Фединця. – Ужгород, 1997. – С. 86–87.

40. Шевчук И. М., Волошинский А. В., Легун О. В. Перитонеальный диализ в лечении острого деструктивного панкреатита // Congr. VIII al chirurgilur din Republica Moldova. Actualitati in chirurgia toracoabdominala. Rezumatele lucrarilor congresului al VIII-lea de chirurgie. – Chisinau, 1997. – С. 184–185.

41. Лікування некротичного панкреатиту з використанням лапароскопічної техніки і перитонеального діалізу / І. М. Шевчук, С. А. Кахно, Є. А. Остапенко, О. Л. Ткачук, І. Ю. Пулик // Тези Всеукр. конф. “Проблеми гемодіалізу та трансплантації нирки в Україні”. – Львів, 1998. – С. 32–33.

42. Шевчук І. Спосіб скринінгової діагностики некротичного панкреатиту // Матеріали VII конгр. Світової федерації Українських лікарських товариств. Ужгород: Укр. мед. вісті, 1998. –Т. 2, число 1–2. – С. 53.

43. Лапароскопічні втручання при невідкладній патології біліарнопанкреатичної зони / М. Г. Шевчук, Є. А. Остапенко, С. А. Кахно, О. Л. Ткачук, І. М. Шевчук, Ю. М. Меланюк // II конгр. хірургів України: Зб. наук. робіт. – Київ, Донецьк: Клін. хірургія, 1998. – С. 305–306.

44. Шевчук І. М. Застосування пункційних втручань в лікуванні некротичного панкреатиту // Матеріали Всеукр. наук. –практ. конф. “Проблеми імунології в хірургії. Нові технології в хірургії”. – Івано–Франківськ: Гал. лік. вісн., 1999. – Т. 6, число 3. – С. 116–117.

45. Шевчук І. М. Еволюція хірургічного лікування гострого панкреатиту // Матеріали міжнар. наук.–практ. конф. хірургів “Актуальні питання госпітальної хірургії”, присвяч. 50–річчю кафедри госпітальної хірургії УжДУ. – Ужгород: Наук. вісн. Ужгород. ун–ту. Сер. Медицина. –1999. – Вип. 8. – С. 130–132.

46. Побуцький О. О., Шевчук І. М. Ендолімфатична терапія нейропептидами в комплексному лікуванні панкреонекрозу // Дискуссионные проблемы гепатологии на рубеже тысячелетий: Зб. наук. праць співробітн. КМАПО ім. П. Л. Шупика. – К.: 2000. – Вип. 9, Кн. 4. – С. 570–572.

47. Метод діагностики панкреонекрозу: Інформ. лист МОЗ України / Укл. І. М. Шевчук. - К., 1997. - 1с. - (Вип. 1 по пробл. “Хірургія”).

48. Метод лапароскопічного дренування черевної порожнини та перитонеального діалізу в лікуванні ферментативного перитоніту при деструктивному панкреатиті: Інформ. лист МОЗ України / Укл. І. М. Шевчук, С. А. Кахно, О. М. Легун, І. Ю. Пулик. - К.,1997. - 2 с. - (Вип. 4 по пробл. “Хірургія”).