Анотація до роботи:

Костя Ю.П. Хірургічне лікування міастенії: удосконалення та оцінка ефективності (клінічне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. – Хірургія. – Харківський державний медичний університет, Харків, 2004.

Дисертація присвячена питанням поліпшення результатів лікування хворих на генералізовану міастенію шляхом розробки комплексного методу лікування з визначенням показань для хірургічного методу та розробки критеріїв для оцінки компенсації міастенічного процесу. Комплексне дослідження 108 хворих дозволило з’ясувати найбільш значимі показники для прогнозування перебігу міастенії після виконання тимектомії, а також серед хворих, яким у віддаленому періоді додатково була виконана імплантація плодового тимуса. Доведено, що застосування двоетапного хірургічного лікуванняч хворих на генералізовану міастенію дозволяє покращити прогноз перебігу захворювання та досягти ефективності лікування за рахунок зменшення частоти міастенічних кризів у післяопераційному періоді та формування стійкої компенсації міастенічної симптоматики. Запропонована система комплексної оцінки клініко-функціональної компенсації хворих при комплексному хірургічному лікуванні, яка базується на врахуванні стану життєво важливих функцій, потреби в АХЕ-засобах та особливостях імунологічного профілю хворих. З урахуванням компенсаторних ефектів обгрунтовано абсолютні та відносні показання для проведення імплантації плодового тимуса у віддаленому періоді тимектомії

1. Вивчена госпіталізована захворюваність хворих на міастенію, фактори що її визначають, а також фактори, які впливають на хірургічну активність серед хворих на міастенію: хірургічна активність при легкому перебігові міастенії становить 40,0%, при середній тяжкості перебігу – 77,3%, при тяжкому - 93,7%, складаючи вцілому 77,1%. Частота ускладнень операційного періоду – у 8,3±2,7%: пошкодження плеври на тлі топографічних особливостей вилочкової залози та пошкодження перикарду - 1,0±0,9%, післяопераційна летальність складає 1,9±1,3%, розвиток кризових станів – 44,4±4,8% у т.ч. міастенічні кризи – у 37,0±4,6% прооперованих. Проведене на дохірургічному етапі вивчення клініко-анамнестичних та синдромологічних проявів міастенії дозволило з’ясувати діагностичне значення клінічних критеріїв та вперше обгрунтувати стандартизований алгоритм оцінки тяжкості перебігу міастенії.

2. Дослідження органометрично-ультраструктурних особливостей ВЗ дозволило виявити закономірність достовірного (р<0,05) зменшення її товщини при зростанні тяжкості міастенії; запропонований інтегральний тривимірний органометричний показник ВЗ. Вивчено кількісні ультраструктурно-органометричні взаємовідносини ВЗ, які реалізуються через два системоутворюючі фактори (“наявність локальної деструкції цитоплазми ЕРЦ” (r_XY=0,57±0,06) та “товщина ВЗ” (r_XY=0,47±0,05), існуючий взаємозв’язок між якими (r_XY=–0,84) дозволяє використовувати динаміку показника ширини вилочкової залози (наприклад, за даними неінвазійної морфометрії) для попередньої діагностики.

3. Імунологічний стан хворих на міастенію характеризується клінічною феноменологією, що потребує індивідуалізованого підходу при виборі тактики: при ТЕ у хворих на міастенію з легким перебігом в узагальненому вигляді вказані зміни можна трактувати як формування імунологічного профілю у віддаленому періоді після ТЕ з характерною клітинною та імунотоксичною перебудовою; при ТЕ у хворих на міастенію з середньою тяжкістю перебігу міастенії – механізмів у віддаленому періоді ТЕ формується функціональна напруженість клітинних та гуморальних механізмів; у віддаленому періоді - у хворих з тяжким перебігом має місце виснаженість клітинних та гуморальних механізмів.

4. Поглиблене вивчення функції респіраторної системи хворих з різною тяжкістю перебігу міастенії у до- та післяопераційному періоді дозволило дослідити ефективність тимектомії стосовно формування показників дихального об’єму у віддаленому післяопераційному періоді серед хворих на міастенію з різною тяжкістю та показало, що лише серед хворих з легким перебігом досягнуто достовірної динаміки (до ТЕ – 98,9%, після ТЕ – 92,0%). Досліджені особливості впливу ТЕ дозволили визначити три варіанти функціонального стану респіраторної системи: у хворих з легким перебігом у віддаленому періоді ТЕ зменшується хвилинний об’єм дихання - ХОД = 3,4% та зменшується дихальний об’єм - ДО = 7,5 на тлі стабільних енерготрат, що характеризує повну функціональну компенсацію дихальних порушень; у хворих з середньою тяжкістю перебігу міастенії у віддаленому періоді ТЕ зменшується хвилинний об’єм дихання -ХОД=9,2% при стабільних показниках дихального об’єму за умов підвищення енерготрат - ОО=5,0%; що визначено як стабільна функціональна компенсація дихальних порушень; серед хворих з тяжким перебігом міастенії у віддаленому періоді ТЕ зменшується хвилинний об’єм дихання - ХОД=8,5% при стабільних показниках дихального об’єму за умов значного підвищення енерготрат організму - ОО=10,5%, є нестабільною функціональною компенсацією дихальних порушень. Цей варіант компенсації може бути названий енергозатратно-функціональний, оскільки саме за рахунок високого рівня основного обміну забезпечується нижчий, ніж при середній тяжкості, рівень ХОД. З позицій аналізу інтегральних показників інтенсивності ОО досліджена клінічна феноменологія міастенії, зокрема серед хворих з легким перебігом рівень фактичного ОО достовірно вище референтного значення та становить 117,2±0,79%, що пояснюється компенсаторними енерготратами організму для забезпечення, зокрема й нейротрансміттерних процесів. Серед хворих з середньою тяжкістю міастенії фактичний рівень ОО достовірно зменшується до 109,5±1,47%, що пояснюється клінічною субкомпенсацією та ефектом від замісного консервативного лікування. Саме в цей період, існують передумови для ТЕ, оскільки подальше зменшення рівня ОО у значній мірі впливає не тільки на ефективність ТЕ, але й на прогноз для життя хворого.

5. Клініко-патогенетичний багатокомпонентний аналіз дозволив визначити системоутворюючі тяжкість перебігу захворювання специфічні та загальнопатологічні й факультативні компоненти визначення хірургічної тактики в системі комплексного лікування хворих на міастенію та застосування імплантації плодового тимуса, як хірургічного методу забезпечення патогенетичного лікування хворих на міастенію. Запропонована система комплексної оцінки феноменів клініко-функціональної компенсації при різній тяжкості перебігу міастенії, основними характеристиками якої є:

при повній клініко-функціональній компенсації – ДО та ЖЄЛ знаходяться в межах референтних значень, за умов відсутності застосування АХЕ засобів та міастенічної симптоматики на тлі референтних значень імунологічних показників. Після ТЕ повна клініко-функціональна компенсація зареєстрована серед 5,6±2,2%. Після ІПТ питома вага таких хворих збільшується до 17,6±9,2%;

при частковій стабільній клініко-функціональній компенсації – ДО та ЖЄЛ у межах референтних значень, застосування АХЕ-препаратів повністю знімає міастенічну симптоматику, а їхня доза зменшена, можливо зменшення субпопуляції СD₄-T-лімфоцитів та концентрації сироваткових імуноглобулінів і активації антитілоутворення. Після ТЕ часткова стабільна клініко - функціональна компенсація зареєстрована у 38,0±4,7%, а після ІПТ питома вага таких хворих збільшується до 52,9±12,1%;

при частковій нестабільній клініко - функціональній компенсації – ДО та/чи ЖЄЛ знижені та знаходяться за межами референтних значень, застосування АХЕ-препаратів частково знімає міастенічну симптоматику, а їхня доза нестабільна, можливо зменшення субпопуляції СD₄-T-лімфоцитів та концентрації сироваткових імуноглобулінів і активації антитілоутворення на тлі лімфоцитозу і метаболічних порушень. Після ТЕ часткова нестабільна клініко - функціональна компенсація діагностована у 56,5±4,8% хворих, а після ІПТ питома вага таких хворих зменшується до 29,4±11,1%.

Публікації автора:

1. Бойко В.В., Криворучко И.А., Климова Е.М., Нечитайло Ю.П., Костя Ю.П. Обоснование индивидуального подхода в лечении миастении, сопровождающейся морфологическими изменениями вилочковой железы // Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2002.–Т.3.–№2. –С.255–258.

2. Клімова О.М., Нечитайло П.О., Сивоволов В.Б., Костя Ю.П. Індивідуальна імунокорекція розвитку міастенічного кризу і його профілактика в ранньому післяопераційному періоді //Харківська хірургічна школа- 2002.–№2,3.– С.97 – 98.

3. Костя Ю.П. Міастенія: клініко - синдромологічна діагностика та оцінка тяжкості перебігу, як передумови хірургічного лікування //Харківська хірургічна школа.- 2003. - №3.-С.53-57.

4. Костя Ю.П. Міастенія: Хірургічне забезпечення та клінічна оцінка ефективності комплексного лікування. Феномени клініко-функціональної компенсації //Харківська хірургічна школа.- 2003. - №4.-С.44-50.

5. Костя Ю.П. Эмбриональная клеточная терапия в комплексном лечении больных миастенией //Харківська хірургічна школа.- 2002.–№4,5.–С.51–53.

6. Патент №58284 А Україна, МКВ А61В17/00-Спосіб профілактики міастенічного кризу // Костя Ю.П.-№ 2002119007 ; Заявлено 12.11.2002; Опубл. 15.07. 2003, Бюл. №7.

7. Патент № 69155 А Україна, МКВ А61В10/00-Спосіб оцінки тяжкості перебігу міастенії // Костя Ю.П.- №20031211340; Заявлено 10.12.2003; Опубл. 16.08.2004, Бюл.№8.

8. Патент № 62478 А Україна, МКВ А61К35/16, А61В17/00-Спосіб комплексного хірургічного лікування міастенії // Бойко В.В., Криворучко І.А., Костя Ю.П., Мижирицька Н.Ф., Клімова О.М., Нечитайло П.О.-№2003032771; Заявлено 31.03.2003; Опубл. 15.12.2003, Бюл. №11.

9. Бойко В.В., Криворучко І.А., Костя Ю.П., Мижирицька Н.Ф., Клімова О.Н., Нечитайло П.О. Спосіб комплексного лікування міастенії // Інформаційний бюлетень АМН України, 2004.-Вип.19.-С.24.

10. Бойко В.В., Костя Ю.П., Нечитайло П.О. Спосіб профілактики міастенічного кризу // Інформаційний бюлетень АМН України, 2004.-Вип.19.-С.24.

11. Бойко В.В., Нечитайло П.Е., Костя Ю.П., Красносельский Н.В., Мижирицкая Н.Ф. Миастения (клиника, диагностика, лечение) // Метод. указания для студентов и врачей – интернов. –ХДМУ, 2002. – 16 с.