Анотація до роботи:

Тодуров Б.М. Методи хірургічного і медикаментозного лікування та засоби профілактики тромбоемболії легеневої артерії та тромбозу системи нижньої порожнистої вени. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2005.

Дисертаційна робота присв’ячена актуальним питанням діагностики та оптимізації медикаментозного і хірургічного лікування пацієнтів з різноманітними формами венозного тромбоемболізму. За допомогою ЕКГ, ЕхоКГ, УЗДС, рентгенографії, рентгеноконтрастних методів дослідження у 259 хворих з тромбоемболією легеневої артерії і тромбозом нижньої порожнистої вени вивчені клінічні, гемодинамічні та морфологічні особливості різних форм патології, досліджені безпосередні і віддалені результати лікування і профілактики (ТЛТ, ІКФ, тромбоемболектомія, тромбоендартеректомія). Розроблено і впроваджено в клінічну практику алгоритм діагностики та комплексного лікування і профілактики ТЕЛА. Дослідження гемореології продемонстрували тісний зв’язок між їх розладами та об’ємом тромбоемболічного ураження легеневого судинного русла, станом легеневої перфузії і гемодинаміки. Визначено більш швидкий та ефективний вплив препаратів ТАП у порівнянні з препаратами СК на систему гемостазу, динаміку відновлення легеневого кровообігу і гемодинамічні параметри. Тромбоемболектомія із легеневої артерії в умовах штучного кровообігу є ефективним методом лікування гострої ТЕЛА, особливо у випадках неефективного медикаментозного тромболізису або неможливості його проведення з хірургічною летальністю 20%. Доведено, що виконання тромбоендартеректомії із ЛА у хворих з ХПЕЛГ повинно супроводжуватися пластикою трикуспідального клапана, оскільки його недостатність у таких випадках є органічного походження. Хірургічне лікування ХПЕЛГ пов’язане з гіршими віддаленими функціональними результатами, що здебільшого зумовлено розвитком поширеного склерозу не тільки тромбованих, але і інтактних судин легень.

У роботі розроблено та науково обгрунтовано новий напрямок профілактики та лікування тромбоемболії легеневої артерії та тромбозу нижньої порожнистої вени.

1. Тромбоемболія легеневої артерії – небезпечний для життя патологічний стан, який супроводжується значними порушеннями легеневого кровообігу і системної гемодинаміки. ТЕЛА і ТГВ слід розглядати, як дві складові одного захворювання – венозного тромбоемболізму. Гемодинамічні розлади безпосередньо залежать від об’єму тромбоемболічної обструкції легеневого судинного русла та вихідного кардіореспіраторного стану пацієнтів.

2. За нашими данними, найбільш частим фактором ризику виникнення ТЕЛА є тромбоз, локалізований в глибоких венах нижніх кінцівок і магістральних венах тазу (більше 60% хворих). У випадках хронічної ТЕЛА з ХПЕЛГ цей фактор ризику становив 78%. Вік старше 50 років (55%), онкопатологія (20%), особливо злоякісні пухлини нирок, стан після великих оперативних втручань (10%), ожиріння та малорухливість (10%) також були значними прокоагуляційними факторами ризику ТЕЛА, особливо при поєднанні декількох із них.

3. Ми вважаемо, що клінічна семіотика ТЕЛА різноманітна, але неспецифічна, оскільки подібна до цілого ряду інших патологічних станів. Оцінка клінічної картини у значній мірі дозволяє запідозрити наявність ТЕЛА і визначити алгоритм подальших діагностичних засобів. Характерними симптомами за даними нашого дослідження були: задишка (87,3%), тахікардія (81,6%), ціаноз (58,9%), біль у грудній клітині (52,8%). Супутні важкі серцево–легеневі захворювання утруднюють діагностику ТЕЛА. Клінічна картина гострої і хронічної ТЕЛА має деякі відмінності, що дозволяє диференціювати ці два патологічні стани.

4. Дослідження гемореології у пацієнтів з масивною ТЕЛА продемонструвало, що більшість із них перебували у гіперкоагуляційному стані. Гемореологічні порушення були, в основному, обумовлені гіперагрегацією еритроцитів і тромбоцитів, а також високою концентрацією фібриногену у крові (більше, ніж у 1,5 рази), що було пов’язане із активністю тромботичного процесу у гострій фазі захворювання. Негативні зміни реології крові поглиблюють гемодинамічні розлади у малому і великому колах кровообігу.

5. Клініка тромбозу НПВ бідна і, як правило, подібна до симптоматики ілеофеморального тромбозу. Встановити нозологічний і топічний діагноз можливо тільки із застосуванням ультразвукового дуплексного ангіосканування і ретроградної каваграфії. Наш досвід продемонстрував, що за допомогою УЗДС вдалося візуалізувати тромботичні маси у просвіті НПВ тільки у 55% випадків. Нормальна ультрасонограма венозної системи нижніх кінцівок не дозволяє виключити діагноз ТЕЛА.

6. Недостатня діагностична чутливість методів першочергової діагностики (рентгенографія, ЕКГ, ЕхоКГ, аналіз КЛР і газового стану крові) не дозволяє надійно встановити діагноз ТЕЛА, а відсутність специфічних маркерів не виключає можливість цієї патології. Разом з тим, ці методи надзвичайно важливі для загальної оцінки клінічного стану пацієнтів та диференціації інших захворювань, схожих за клінічною палітрою на ТЕЛА.

7. Ангіографічне дослідження і на сьогодні залишається “золотим стандартом” у діагностиці ТЕЛА і ТГВ. Ангіопульмонографія і зондування порожнин серця – високоінформативний і надійний метод діагностики, оскільки дозволяє визначити характер і об’єм емболічного ураження легеневого судинного русла, оцінити ступінь гемодинамічних розладів як у малому, так і у великому колі кровообігу, при необхідності перевести діагностичну процедуру у лікувальну з селективним введенням тромболітичних препаратів. Ті чи інші специфічні ангіографічні ознаки були виявлені у 100% обстежених пацієнтів з різними формами ТЕЛА. АПГ – інвазивний, але досить безпечний метод, оскільки нефатальні ускладнення були тільки у 5,4% випадків.

8. За нашим досвідом, тромболітична терапія є ефективним методом лікування масивної ТЕЛА, яка супроводжується значними розладами системної гемодинаміки (гіпотензія, шок). Оптимальний строк проведення ТЛТ – 3–4 доба від початку появи перших ознак захворювання. Показання до ТЛТ повинні бути строго виважені, оскільки цей метод лікування пов’язаний із значним ризиком виникнення ускладнень, у тому числі і фатальних (5,7%). Порівняльний аналіз ТЛТ продемонстрував переваги препаратів ТАП над СК, оскільки відзначена більш значна і швидка нормалізація гемодинамічних параметрів, які свідчили про практично повне відновлення кровообігу у легеневій артерії (у 69,7% пацієнтів з групи ТАП, у 41,3% – з групи СК). Наслідком застосування препаратів ТАП була дезобструкція судин легень уже на 1,8 доби, а при використанні препаратів СК – на 4,1 доби.

9. Ендоваскулярна профілактика (імплантація кава–фільтрів) є ефективним методом попередження рецидивів ТЕЛА, оскільки при строгому виваженні показань до ІКФ можливо суттєво покращити прогноз для хворих із загрозою рецидивів емболії при неефективній чи неможливій антикоагулянтній терапії або попередити фатальний рецидив емболії у пацієнтів з важкими постемболічними розладами гемодинаміки.

10. Наші дослідження структурно–функціональних особливостей НПВ продемонстрували, що у випадках поширення тромбозу на інфра– і супраренальний сегменти НПВ значно погіршується регіонарна гемодинаміка, у тому числі, і після ІКФ. Тому, у випадках наявності у просвіті НПВ флотуючих тромбів, оптимальним засобом лікування є оперативний.

11. Тромбоемболектомія із легеневої артерії в умовах ШК є ефективним методом лікування гострої масивної і субмасивної ТЕЛА, особливо у випадках незадовільних результатів ТЛТ або при протипоказаннях до проведення системного тромболізису. Хірурггічна летальність склала 20%. Основною причиною летальних наслідків була гостра серцево–судинна недостатність. Ефективність оперативного лікування підтверджена значним зниженням систолічного тиску у ЛА у прооперованих пацієнтів, нормалізацією оксигенації артеріальної крові, відновленням їхнього функціонального стану за критеріями NYHA.

12. Оптимальним методом хірургічного лікування ХПЕЛГ є тромбоендартеректомія із гілок ЛА в умовах ШК з глибокою гіпотермією, а у частини пацієнтів з повною зупинкою кровообігу. Хірургічна летальність склала 20,8%, у більшості випадків причиною була гостра серцево–судинна недостатність. У випадках, коли систолічний тиск у ЛА складає 75% і більше від системного, а тривалість захворювання перевищує 6 міс, оперативне лікування може бути недоцільним і навіть призвести до летального наслідку. Оперативне лікування пацієнтів з ХПЕЛГ слід виконувати на більш ранніх стадіях патології, ще до формування важких незворотних склеротичних змін у легеневих судинах.

13. Тромбоектомія із нижньої порожнистої вени в умовах штучного або допоміжного кровообігу на наш погляд є ефективним методом лікування ТНПВ, який дозволяє відновити прохідність НПВ та попередити розвиток геморагічних і тромбоемболічних ускладнень.

14. Нами виявлено, що при гострій ТЕЛА найчастіше (50%) тромботичні маси виявляються як в екстра–, так і інтрапульмонарних артеріях. Хронічному перебігу захворювання сприяє ситуація з ураженням тільки стовбуру легеневої артерії та його екстрапульмонарних гілок (42,3% проти 21,9% при гострій формі). Заміщення тромбоембола рубцьовою тканиною може призвести до незворотної оклюзії або різкого звуження судини. Але частіше процес організації тромбів супроводжується їхньою резорбцією та реканалізацією артерії внаслідок формування в товщі молодої сполучної тканини безлічі просвітів, які вистлані ендотелієм.

15. Мікроскопічне вивчення легень хворих, які померли від гострої ТЕЛА, продемонструвало, що основними патогенетичними факторами, що викликають гіпоксію та інфаркт легеневої тканини, є: стаз крові в МЦР, як наслідок тромбоемболії постачаючої артерії, а також – порушення вентиляції ураженої ділянки, обумовлене спочатку спазмом бронха, а потім обтурацією бронхіального просвіту злущеним епітелієм. Виключення з кровоплину великого об’єму легеневої тканини при хронічному перебігу захворювання призводить до зростаючої легеневої гіпертензії з наступними незворотними змінами мікроциркуляторного русла малого кола кровообігу.

Публікації автора:

1. Тодуров Б.М. Особенности хирургического лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии // Клін. хірургія. – 2003. – № 4–5. – С. 58–59.

2. Тодуров Б.М. Опыт хирургического лечения массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии // Українский кардіологічний журнал. – 2005. – № 1. – С. 69–72.

3. Тодуров Б.М. Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии в общехирургической клинике // Клін. хірургія. – 2004. – № 11–12. – С. 99.

4. Тодуров Б.М. Хирургическое лечение хронической тромбоэмболической легочной гипертензии – альтернатива трансплантации комплекса сердце–легкие // Український кардіологичний журнал. – 2004. – № 4. – С. 85 – 88.

5. Тодуров Б.М. Применение аутоперикарда для закрытия дефекта легочной артерии // Клін. хірургія. – 2004. – №3. – С. 44–45.

6. Тодуров Б.М. Опыт хирургического лечения острой тромбоэмболии ветвей легочной артерии и посттромбоэмболической легочной гипертензии // Серце і судини. – 2004. – №1 (5). – С. 45–51.

7. Тодуров Б.М. Опыт хирургического лечения массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии и посттромбоэмболической легочной гипертензии // Клін. хірургія. – 2004. – № 4–5. – С. 111–112.

8. Тодуров Б.М. Опыт лечения больных после тромбэмболэктомии из системы легочной артерии в условиях искусственного кровообращения // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2004. – № 2(д). – С. 370–373.

9. Тодуров Б.М. Хирургическое лечение тромбоза нижней полой вены // Серце і судини. – 2004. – № 2(6). – С. 65–69.

10. Тодуров Б.М. Изменения в системе коагуляционного гемостаза при венозной тромбоэмболии // Клін. хірургія. – 2005. – № 2. – С. 31–33.

11. Тодуров Б.М. Пластика трехстворчатого клапана при хирургическом лечении хронической тромбоэмболии легочной артерии // Клін. хірургія. – 2005. – № 1. – С. 39–41.

12. Тодуров Б.М. Методы искусственного кровообращения при операциях по поводу массивной тромбоэмболии легочной артерии // Журнал АМН Украины. – 2005. – Т. 11, № 1. – С. 147–156.

13. Тодуров Б.М., Захарова В.П., Оніщенко В.Ф., Мазур А.П., Ковтун Г.І., Кузміч І.М. Морфологічні зміни у легенях і особливості тромбоемболів у хворих при тромбоемболії легеневої артерії // Клін. хірургія. – 2005. – № 7. – С. 38–41.

14. Тодуров Б.М., Шевченко В.А., Мрачковский В.В., Кондратенко А.В., Сморжевский В.И., Ковтун Г.И., Онищенко В.Ф., Гончаренко Н.В., Мазур А.П., Кузмич И.Н. Одномоментная нефрэктомия и тромбэктомия из нижней полой вены и правого предсердия с использованием искусственного кровообращения // Клін. хірургія. – 2003. – № 6. – С. 61–62.

15. Тодуров Б.М., Мрачковский В.В., Ковтун Г.И., Кондратенко А.В., Онищенко В.Ф. Хирургическое лечение опухолей почек, осложненных тромбозом нижней полой вены // Журнал АМН України. – 2003. – Т. 9, №2. – С. 346–350.

16. Тодуров Б.М., Шныркова Е.В., Кузмич И.Н., Онищенко В.Ф., Гончаренко Н.В., Машковская С.И. Комплексное лечение тромбоэмболии легочной артерии в хирургической клинике //Украинский кардиологический журнал. – 2005 – № 3. – С. 58–62.

17. Тодуров Б.М., Онищенко В.Ф., Машковская С.І., Витковська Н.І., Хасянова І.В., Шевченко В.О., Ковтун Г.І., Мараренко О.І., Зограб’ян А.Р. Ефективність ендоваскулярної профілактики тромбоемболії легеневої артерії //Клін. хірургія. – 2005 – № 6. – С. 14–16.

18. Тодуров Б.М., Онищенко В.Ф., Сморжевский В.И., Ковтун Г.И. Хирургическое лечение посттромбоэмболической легочной гипертензии // Клін. хірургія. – 2005. – № 4–5. – С. 64.

19. Тодуров Б.М., Онищенко В.Ф., Ковтун Г.И., Кузмич И.Н., Шныркова Е.В., Зограбьян А.Р. Особенности гемодинамики и баланса кислорода при применении искусственного кровообращения во время выполнения операции по поводу массивной тромбоэмболии легочной артерии // Клін. хірургія. – 2005. – № 3. – С. 42–45.

20. Тодуров Б.М., Кузмич И.Н., Мазур А.П., Сморжевский В.И., Ковтун Г.И., Шевченко В.А., Гончаренко Н.В., Миргородский Д.С. Патофизиологические механизмы развития сердечной недостаточности у больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2003. – № 2(д). – С. 221–225.

21. Тодуров Б.М., Сморжевский В.И., Ковтун Г.И., Онищенко В.Ф., Шевченко В.А., Костылев М.В., Хасянова И.В., Гончаренко Н.В., Никишин Л.Ф., Шныркова Е.В., Егорова О.Н., Бурая И.Б. Одномоментная тромбэктомия из нижней полой вены и эмболэктомия из ветвей легочной артерии с использованием искусственного кровообращения // Клін. хірургія. – 2001. – № 7. – С. 61–62.

22. Тодуров Б.М., Сморжевский В.И., Ковтун Г.И., Мазур А.П., Фуркало С.Н., Онищенко В.Ф., Дяченко В.В., Захарова В.П. Новые направления в современной кардиохирургии // Клін. хірургія. – 2002. – № 5–6. – С. 102–103.

23. Мазур А.П., Тодуров Б.М., Сморжевский В.И., Королев А.Є., Кузмич И.Н. Профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии // Клін. хірургія. – 2002. – № 10. – С. 27–30.

24. Тодуров Б.М., Сморжевский В.И., Шевченко В.А., Костылев В.М., Ковтун Г.И., Онищенко В.Ф., Гончаренко Н.В., Хасянова И.В., Шарапов А.И. Опыт хирургического лечения тромбозов нижней полой вены в условиях искусственного кровообращения // Серцево–судинна хірургія. Щорічник наукових праць Ассоціації серцево–судинних хірургів України. – 2001. – Вип. 9. – С. 290–291.

25. Тодуров Б.М. Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза правого желудочка у больного старческого возраста // Серцево–судинна хірургія. Щорічник наукових праць Ассоціації серцево–судинних хірургів України. – 2002. – Вип. 10. – С. – 293–294.

26. Тодуров Б.М. Хирургический подход к лечению хронической тромбоэмболии легочной артерии // Серцево–судинна хірургія. Щорічник наукових праць Ассоціації серцево–судинних хірургів України. – 2003. – Вип. 11. – С. 348–350.

27. Тодуров Б.М. Комплексный подход к лечению массивной тромбоэмболии легочной артерии // Серцево–судинна хірургія. Щорічник наукових праць Ассоціації серцево–судинних хірургів України. – 2005. – Вип. 13. – С. 112–114.

28. Тодуров Б.М., Сморжевський В.Й., Ковтун Г.І., Хасянова І.В., Мазур А.П., Онищенко В.Ф., Шниркова О.В., Гончаренко М.В., Мараренко О.І. Роздільний доступ під час операції з приводу тромбозу нижньої порожнистої вени та правого передсердя // Галиц. лік. вісн. – Т. 9, № 3. – 2002. – С. 262–263.

29. Деклараційний патент на винахід 67332А Україна. МПК А61В17/00. Спосіб тромбоендартеректомії з гілки легеневої артерії / Б.М. Тодуров, В.Й. Сморжевський, Г.І. Ковтун, В.Ф.Оніщенко, І.В.Хасянова, В.А.Шевченко (Україна). – Заявлено 29.08.2003; Опубл. 15.06.2004 // Бюл № 6.

30. Деклараційний патент на винахід 67333А Україна. МПК А61В17/00. Спосіб пластики тристулкового клапана серця / Б.М. Тодуров, В.Й. Сморжевський, Г.І. Ковтун, В.Ф.Оніщенко, І.В.Хасянова, В.А.Шевченко (Україна). – Заявлено 29.08.2003; Опубл. 15.06.2004 // Бюл № 6.

31. Деклараційний патент на винахід 54038А Україна. МПК А61В17/00. Спосіб реінфузії аутокрові під час операцій на нижній порожнистій вені / Б.М. Тодуров, В.Ф.Оніщенко, О.І. Мараренко, Г.І. Ковтун, М.В.Гончаренко, В.Г. Мішалов, В.Й. Сморжевський, А.П. Мазур (Україна). – Заявлено 24.04.2002; Опубл. 17.02.2003 // Бюл. № 2.

32. Мішалов В.Г., Миргородский Д.С., Грабовий О.М., Тодуров Б.М., Осадчий О.І., Бейчук С.В. Мікроморфологія вени за умов наявності в її просвіті стороннього тіла в експерименті // Український науково–медичний молодіжний журнал. – 2003. – № 3–4. – С. 34–37.

33. Тодуров Б.М., Мазур А.П., Фуркало С.М., Гончаренко М.В., Онищенко В.Ф, Сморжевський В.Й., Шниркова О.В., Мараренко О.І. Комплексне лікування тромбоемболії легеневої артерії // XX з’їзд хірургів України. – Тернопіль. – 2002. – С. 668–669.

34. Тодуров Б.М., Сморжевский В.И., Ковтун Г.И., Онищенко В.Ф., Гончаренко Н.В., Хасянова И.В. Хирургическое лечение тромбозов нижней полой вены в условиях искусственного кровообращения // Материалы III конф. Ассоциации флебологов России. – Ростов–на–Дону. – 2001. – С. 242.

35. Тодуров Б.М., Сморжевский В.И., Фуркало С.Н., Костылев М.В., Ковтун Г.И., Хасянова И.В., Гончаренко Н.В., Онищенко В.Ф., Мазур А.П., Шныркова Е.В. Комплексный подход к лечению тромбоэмболии легочной артерии // “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії”. Тези Всеукраїнської конф. за міжнародною участю. – Запоріжжя. – 2001. – С. 176.

36. Кондратенко А.В., Мрачковский В.В., Тодуров Б.М., Клименко И.А., Олийниченко Г.П., Сморжевский В.И., Ковтун Г.И. Опыт расширенной нефрэктомии с использованием искусственного кровообращения // Наук.–практ. конф. з міжнародною участю «ОНКОЛОГІЯ – XXI». – Тези доп. – К, 2003. – С. 30–31.

37. Тодуров Б.М. Опыт лечения тромбоэмболии легочной артерии // IX Всероссийский съезд сердечно–сосудистых хирургов. Сердечно–сосудистые заболевания. – Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева. – М, 2003. – Т. 4, № 11. – С. 127.

38. Тодуров Б.М. Хирургическое лечение острой и хронической тромбоэмболии легочной артерии // X Всероссийский съезд сердечно–сосудистых хирургов. Сердечно–сосудистые заболевания. – Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева. – М., 2004. – Т. 5, № 11. – С. 175.

39. Тодуров Б.М. Лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии в хирургической клинике // Всеукраїнська конф. з міжнародною участю “Теоретичні аспекти травматичної хвороби”. – Донецьк, 2003. – С. 48.

40. Wroblewski A., Mraczkovki W., Kondratenko A., Olijiczenko G., Todurow B., Smorzewski W., Kovtun G. Przypadek guzowego zakrzepu v. Cava inferior u dziecka z guzem Wilmsa. Trombotik occlusion of inferior v. Cava in child with Wilms tumor // Advances in clinical and experimental medicine. – XI Zjazd Polskiego Tovarzytstva Chirurgow Dzieciecych. – Wroclaw, 2003. – P. 152.