Анотація до роботи:

Красносельський М.В. Реконструктивно-пластичні операції у хворих на місцево-розповсюджені форми раку щитоподібної залози (експериментально-клінічне дослідження). — Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2004.

Дисертація присвячена проблемі диференційованого застосування реконструктивно-пластичних операцій у хворих на місцево-поширені форми раку щитоподібної залози, коли спостерігається ураження пухлинним процесом шийного відділу трахеї, стравоходу та магістральних судин шиї та

36

середостіння.

Для обґрунтування вибору тактики та об'єму оперативних втручань проведено експериментальне дослідження на тваринах з метою визначення оптимальних варіантів реконструктивно-пластичних операцій у залежності від моделі операційної травми органів шиї. У роботі розроблена і апробована технологія оцінки ступеня поширеності пухлинного процесу згідно створеного алгоритму діагностики. Вивчення особливостей динаміки порушень показань імунологічного, ендокринного та інтенсивності процесів ПОЛ системи крові встановило патогенетичні фактори, які впливають на адаптаційно-компенсаторні можливості організму, що дозволило сформулювати поняття індексу адаптації і визначити його прогностичне значення. На основі результатів експериментальних та клінічних досліджень сформульована лікувальна доктрина, яка обґрунтовує доцільність виконання радикальних втручань з проведенням реконструктивно-пластичних операцій. Їх ефективність доведена прийнятним рівнем післяопераційних ускладнень (37,3%), летальності (3,9% ), рівнем трьохрічної виживаності, що складає 77,8%, та п'ятирічної -64,6%. Крім того, запропоновано індекс прогнозу безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування.

1. Зростання захворювань ЩЗ, велика питома вага хворих із запущеними формами РЩЗ, високий відсоток рецидивів після нерадикально виконаних операцій, недосконалість підходів в оцінці поширеності процесу й ступеня пухлинної інвазії, морфо-функціональних змін тканин ЩЗ, відсутність єдиної тактики й вибору об'єму оперативних втручань при інвазивних формах РЩЗ, висока частота післяопераційних ускладнень і летальності є стримуючими чинниками в розв'язанні проблеми надання допомоги хворим з МРФРЩЗ. Однак єдиним ефективним методом лікування цих хворих є хірургічне втручання, перспективність якого полягає в диференційованому застосуванні РПО при радикальних втручаннях.

2. Отримані в експерименті дані про терміни регенерації різних за характером травм трахеї, судин і стравоходу дозволили визначити адекватні варіанти відновлення ушкоджених органів, які з урахуванням результатів клінічних досліджень послужили методологією для розробки РПО у хворих з МРФРЩЗ.

3. Діагностика МРФРЩЗ включає в себе наступні етапи:

загальноклінічна оцінка хворого (розміри пухлини, консистенція, рухливість, швидкість зростання й характер локалізації); гомографічне дослідження (УД і РКТ) з аспіраційною біопсією ураженої ділянки. При встановленні факту зв'язку пухлини з навколишніми анатомічними органами показане цілеспрямоване дослідження залучених структур (посередня й пряма ларинготрахеоскопія при інвазії гортані і трахеї; ангіографія і УЗД - при інвазії судин; фіброезофагогастроскопія, доповнена при необхідності рентгенконтрастним дослідженням при інвазії стравоходу).

4. Для вибору хірургічної тактики й об'єму оперативного втручання після визначення ступеня поширеності процесу та морфологічної верифікації діагнозу необхідно оцінити ступінь операційного ризику з урахуванням індивідуальних особливостей адаптаційно-компенсаторних можливостей організму. Остаточним рішенням у виборі об'єму оперативного втручання

31

потрібно вважати дані експрес-морфологічного дослідження.

5. У хворих на МРФРЩЗ найбільш частим варіантом оперативних втручань варто вважати тіреоїдектомію та субтотальну резекцію ЩЗ, яка, особливо у дітей і підлітків, є операцією вибору. При диференційованих МРФРЩЗ необхідно виконувати розширені, розширено-комбіновані й комбіновані операції; які виконані у 38,2,40,2 і 9,8% спостережень, відповідно. При низькодиференційованих МРФРЩЗ розширено-комбіновані й комбіновані операції не виправдані.

6. ІА і динаміка його значень до операції і в післяопераційному періоді оцінюють індивідуальні адаптаційно-компенсаторні можливості організму, служать критерієм переносності радикальних операцій та обгрунтуванням вибору передопераційної підготовки, особливостей анестезіологічного захисту пацієнта під час хірургічного втручання й ведення післяопераційного періоду. Повернення значень ІА до початкових величин свідчить про переносність оперативного втручання. Наявність слабої кореляційної залежності між динамікою показників імунного статусу, що досліджуються, інтенсивності процесів ПОЛ і значеннями ІА, дозволяє використати параметри, що досліджуються для оцінки порушень систем гомеостазу, а ІА - для характеристики глибини розладів адаптаційно-компенсаторних можливостей хворого.

7. Диференційований вибір РПО визначається характером і ступенем пухлинної інвазії, особливостями регенеративних процесів анатомічних утворень й органів шиї, імовірністю виникнення ускладнень в післяопераційному періоді. Розширення показань до використання РПО при розширено-комбінованих і комбінованих втручаннях істотно не впливає на збільшення частоти післяопераційних ускладнень (33,3%) в порівнянні із звичайними і розширеними (13,7%). Проведення ТГТ до операції (57,9%) і повторне оперативне втручання (100%) в більшій мірі впливають на розвиток післяопераційних ускладнень, ніж вік хворого й об'єм оперативного втручання. З метою профілактики розвитку післяопераційних ускладнень, особливо у хворих, що пройшли ТГТ до операції, а також у повторно оперованих, необхідно використати васкуляризовані аутопластичні матеріали (при денудації - аутовену, при травмі трахеї - аутом'яз, при комбінованих пошкодженнях трахеї та стравоходу - аутосальник, при ураженні покривних тканин шкіряно-м'язовий клапоть.

8. Виконання оперативних втручань у хворих з МРФРЩЗ супроводжується місцевою та лімфогенною дисемінацією пухлинних клітин і їх фрагментів. Застосування кріодеструкції пухлини та цитосорбції лімфи від пухлинних елементів з використанням сорбентів марки СКН-4 істотно впливають на зниження дисемінації, викликають деструкцію бластних клітин,

32

зменшують число циркулюючих ракових клітин в центральній лімфі і посилюють антибластичний ефект хірургічного лікування.

9. Для оцінки прогнозу безпосередніх результатів хірургічного лікування потрібно використати ІПІ. При індивідуальному прогностичному індексі рівному 10 імовірність розвитку ускладнень в післяопераційному періоді досягає 5%. Коли індивідуальний прогностичний індекс більший за ЗО, але менший за 50 можливість розвитку ускладнень очікується у 25-30% випадків. У тому випадку, коли показник індивідуального прогностичного індексу більше 60, імовірність розвитку ускладнень очікується у 80-90% випадків. При показниках більше за 90 з'являється реальна загроза летальному випадку.

10. Частота несприятливих віддалених результатів захворювання в більшій мірі залежить від гістологічної форми раку, ступені інвазії пухлинного процесу й кількостей метастатичне змінених лімфатичних вузлів і в меншій -від віку хворого, локалізації пухлини, ступеня операційного ризику і від передопераційної ТГТ. У випадках, коли сума коефіцієнтів ваги ознак була більшою нуля (Е > 0) можна передбачати сприятливий прогноз, а при негативному значенні суми (Е < 0) варто чекати несприятливого наслідку.

11. Досвід хірургічного лікування хворих з диференційованими МРФРЩЗ показав, що диференційований вибір РПО при радикальних втручаннях з урахуванням розробленого й випробуваного алгоритму діагностики та лікування, даних про індивідуальні адаптаційно-компенсаторні можливості організму, алгоритму прогнозу найближчих та віддалених результатів лікування дозволяє оперувати хворих, які раніше вважалися раніше неоперабельними й нерезектабельними, поліпшити якість життя з трьохрічною виживаністю в 77,8% хворих, а п'ятирічною - у 64,6%.

Публікації автора:

1. Викман Я.Э, Красносельский Н.В., Шептун А.Н. Ультразвуковое исследование в диагностике и тактике хирургического лечения заболеваний щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1996. - Вип. 1 (7).-С. 61-67.

2. Красносельский Н.В. Цитокинетика опухолевых клеток в центральной лимфе у больных раком щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1996. - Вип. 2 (8). - С. 56-59.

3. Красносельский Н.В., Климова Е.М. Иммунологический мониторинг при хирургическом лечении у больных с местно распространенными формами рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1996. - Вип. З (9). - С. 91-96.

4. Красносельский Н.В. Создание модели реконструктивно-пластических операций при операционной травме органов шеи // Проблеми екологічної та

33

медичної генетики і клінічної імунології. - 1997. - Вип. 1. - С. 67-75.

5. Красносельский Н.В. Профилактика местного и лимфогенного метастазирования при хирургическом лечении рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1997. -Вип. 2.-С. 81-86.

6. Красносельский Н.В. Клинико - анатомические параллели у больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1997. - Вип. 3. - С. 142-149.

7. Красносельский Н.В. Особенности реконструктивной хирургии магистральных сосудов при местно-распространенных формах опухолей шеи и средостения // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1998. - Вип. 2 (16). - С. 178-187.

8. Красносельский Н.В. Алгоритм диагностики у больных с местно-распространенными формами заболеваний щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1998. - Вип. З (17). -С. 187-195.

9. Красносельский Н.В. Реконструктивно-пластические операции при местно-распространенных формах рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1998. - Вип. 4 (18). -С. 267-275.

10. Красносельский Н.В. Создание модели прогноза непосредственных результатов хирургического лечения больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1999. - Вип. 1 (21). - С. 313-321.

11. Красносельский Н.В. Диагностика и хирургическое лечение больных с местно-распространенными формами заболеваний щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 1999. -Вип. 2 (22).-С. 219-229.

12. Красносельский Н.В., Иванисов А.Н. Закрытие обширных дефектов кожных покровов при радикальных операцях у больных с опухолями головы и шеи // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. -1999. - Вип. З (23). - С. 222-227.

13. Красносельский Н.В. Пути рационального обеспечения радикальных и реконструктивно-пластических операций при местно-распространенных формах заболеваний щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2000. - Вип. 1 (15). - С. 248-268.

14. Красносельский Н.В. Особенности оперативных доступов при хирургическом лечении местно-распространенных форм заболеваний щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної

34

імунології. - 2000. - Вип. 1 (27). - С. 149-153.

15. Красносельский Н.В. Особенности выбора объема лимфодиссекций при местно-распространенных формах рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2000. - Вип. 2 (28). -С. 277-281.

16. Красносельский Н.В. Обоснование реконструктивных операций с использованием большого сальника у больных с местно распространенными формами рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2000. - Вип. З (29). - С. 224-228.

17. Красносельский Н.В. Интраоперационная профилактика нагноений послеоперационных ран у больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2001. - Вип. 4 (36). - С. 118-122.

18. Красносельский Н.В., Хижняк А.А., Иванисов А.Н. Индекс адаптации -как критерий оценки операционного риска // Український журнал екстремальної медицини. - 2001. -Т.2, №2. - С. 98-101.

19. Хижняк А.А., Красносельский Н.В. Нестандартные подходы к обеспечению оперативных вмешательств при местно распространенных формах заболеваний щитовидной железы // Український журнал екстремальної медицини. - 2001. - Т.2, №3. - С. 68-71.

20. Красносельский Н.В. Повышение эффективности хирургического лечения местнораспространенных форм рака щитовидной железы // Харківська хірургічна школа. - 2002. - №1(2). - С. 12-16.

21. Красносельский Н.В., Нечитайло П.Е., Асамбаев А.Ф. Особенности неотложной хирургии ларинготрахеальных стенозов // Харківська хірургічна школа. - 2002. - №2(3). - С. 34-35.

22. Бойко В.В., Красносельский Н.В., Костя П.И. Реконструкция шейного отдела пищевода при местно-распространенных формах рака щитовидной железы // Харківська хірургічна школа. - 2003. - №2(3). - С. 35-38.

23.. Цитосорбція пухлинних клітин з біологічних середовищ організму як медико-біологічний спосіб антибластики у онкологічних хворих: Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора на твір ПА-4568 / Красносельського М.В. - За реєстр. 24.07.2001p.-12c.

24. Спосіб профілактики місцевого та лімфогенного метастазування при деяких злоякісних новоутвореннях: Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора на твір ПА-4569 / Красносельського М.В. - Зареєстр. 24.07.2001р. - 14с.

25. Алгоритм прогнозів безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих з місцево-розповсюдженими формами раку щитоподібної залози: Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора на твір ПА-4571 / Красносельського М.В. - Зареєстр. 24.07.2001р. - 10с.

35

26. Обґрунтування діагностики, хірургічної тактики та вибору об'єму оперативних втручань у хворих з місцево-розповсюдженими формами захворювань щитоподібної залози: Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора на твір ПА-4570 / Красносельського М.В. - Зареєстр. 24.07.2001р. - 15с.

27. Красносельский Н.В., Хижняк А.А. Полиорганная недостаточность при радикальных операциях у больных с местно-распространенными формами заболеваний щитовидной железы. // XIX з'їзд хірургів України: Тез. докл. -Харків 2000.-С. 33-34.

28. Красносельский Н.В. Экспериментальное обоснование реконструкции шейного отдела пищевода при местно-распространенных формах заболеваний щитовидной железы. // XIX з'їзд хірургів України: Тез. докл. - Харків 2000. -С. 281-282.

29. Субоперационная профилактика местного и лимфогенного метастазирования рака щитовидной железы / Красносельский Н.В., Костя П.И., Нечитайло П.Е., Мушенко В.Е. // Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини голови та шиї: Тез. докл. науково-практичної конференції. - Судак 29-30 травня 2003 p. - Київ 2003. - С. 87-79.

30. Реконструктивно-пластические операции при местно-распространенных формах рака щитовидной железы / Красносельский Н.В., Костя П.И., Нечитайло П.Е., Мушенко В.Е. // Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини голови та шиї: Тез. докл. науково-практичної конференції. - Судак 29-30 травня 2003 p. - Київ 2003. - С. 84-85.

31. Особенности восстановления проходимости верхних дыхательных путей при операциях на шее в условиях острой дыхательной недостаточности /Красносельский Н.В., Бойко В.В., Хижняк А.А., Нечитайло П.Е., Асамбаев А.Ф., Мушенко В.Е. // Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини голови та шиї: Тез. докл. науково-практичної конференції. -Судак 29-30 травня 2003 p. - Київ 2003. - С. 85-87.